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トラブルの内容：
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（ご自分に該当するものをチェックして下さい。複数解答可）
ニキビ ニキビ跡 しみ しわ くすみ くま
敏感肌 超敏感肌 乾燥肌 脂性肌 赤ら顔
でこぼこ肌 かゆみ その他 なし
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| お肌にぬる外用薬の使用： |
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＊外用薬使用の場合、その薬品名をお知らせ下さい。
外用薬品名 |
| 常時服用している薬： |
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＊内服薬常時使用の場合、その薬品名をお知らせ下さい。
内服薬品名 |
| エステサロンの経験： |
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| ご訪問はどちらから： |
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